【等改】

    【357因为一些不可描述的内容被判解禁不过，正好是双休只能明天让编辑来弄】

    【防止断更超过七天后不再给全勤，先丢一章，接下去争取一周内改完。等我妈我岳父都出院了就恢复正常更新，中年人就是事情多，见谅】

    （四）二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸

    国际脂肪酸和脂质研究协会建议健康人每天摄入500 mg EPA及DHA［89］。此剂量的3~7倍定义为高剂量。α-亚麻酸是一种必需的ω-3不饱和脂肪酸，具有潜在的脑保护、脑动脉血管扩张和神经可塑性方面的多效性作用。

    目前暂无神经外科重症患者肠内营养添加EPA、DHA对预后影响的相关临床试验，在ARDS、急性肺损伤患者中，有8项研究纳入荟萃分析，结果未显示任何益处，仅提示干预后PO2/FiO2有增加的趋势（RR=22.59，95%CI：-0.88~46.05，P=0.06），但PO2/FiO2受呼吸机设置、液体状态、身体位置等影响，本身数值变化快速，并不是良好的结局指标。在免疫调节营养素的大型RCT Meta Plus［98］的事后研究中发现，富含GLN、鱼油和抗氧化剂富集的高蛋白与等热量的高蛋白相比，早期的（EPA+DHA）/长链脂肪酸血浆水平比值的增高反而对危重患者造成危害。因此高剂量富含ω-3 UFA的营养不应常规添加使用。

    在进行肠外营养治疗时，应避免使用仅基于富含18碳ω-6 FA的豆油的静脉脂肪乳剂。目前已具有多种新的脂肪乳剂，以各种组合加入了橄榄油、鱼油和椰子油。荟萃研究表明，富含鱼油或橄榄油的脂肪乳剂具有优势［99］。前瞻性随机研究显示，与其他脂质乳剂相比，鱼油组的发病率更低［100］。Grau-a等［101］在一项多中心前瞻性随机双盲研究中发现，与单独使用长链脂肪酸（long  fatty acids，LCT）/MCT的乳剂相比，使用含有LCT（如大豆油）、MCT和鱼油的脂质乳剂可显着降低感染率，加入MCT及有助于LCT消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱的配方更易于消化吸收，许多前瞻性研究将这些新的脂质乳剂相互比较，并与豆油基脂质乳剂进行比较，结果显示使用新脂肪乳剂的患者住院时间缩短，也有助于降低感染率［102， 103］。败血症患者使用富含鱼油的脂肪乳剂后有助于缩短ICU住院时间和机械通气时间［104］。

    推荐建议34：神经外科重症患者肠内营养不建议常规添加EPA/DHA或采用高剂量富含ω-3脂酸的肠内配方制剂。

    推荐建议35：神经外科重症患者进行肠外营养治疗时可选用富含EPA+DHA的脂肪乳剂。

    【六、神经外科重症患者特殊情况下的营养治疗】

    （一）休克状态

    神经外科重症患者休克状态何时开始肠内营养存在争议。在血流动力学非常不稳定的患者中，肠内营养不太可能有助于改善不稳定，甚至可能会进一步损害已经受损的内脏灌注，对259例血流动力学不稳定患者的回顾性临床观察研究发现，早期接受肠内营养者，3例出现了肠道缺血和肠穿孔［105］。因此在休克未控制的情况下，建议暂缓启动肠内营养。持续性乳酸酸中毒可能有助于识别未控制的休克状态。

    在血流动力学初步稳定后，可以考虑开始小剂量肠内营养，而不必等到血管升压药物全部停药。在一项大型观察性研究中，与晚期肠内营养（>48 h）相比，液体复苏后仍在接受至少一种血管升压药治疗的血流动力学“相对稳定”的患者，早期启动肠内营养（≤48 h）可降低患者病死率。而另一项近期的回顾性研究则显示，以去甲肾上腺素的用量是否增加超过50%为指标，发现肠内营养不影响血动力学稳定。这些结果表明，在休克初步控制后，如果使用血管升压药剂量稳定或减少剂量下，可启动小剂量肠内营养［106］。

    推荐建议36：如果休克未得到控制，血流动力学和组织灌注目标未达到，建议推迟肠内营养，但在血流动力学初步稳定后（血管活性药物稳定或减量），应立即开始低剂量肠内营养。

    （二）应激性溃疡和上消化道出血

    机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顾性调查显示中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为12.6%。一项比较雷尼替丁和硫糖铝的RCT报告，肠内营养是防止胃肠道出血的独立保护因子［107］。一项荟萃分析建议使用肠内营养预防应激性溃疡和胃肠道出血［108］。

    上消化道出血患者禁止进食/肠内营养的主要理由是担心再次出血，所以对于再出血的高危患者，会在出血后延迟肠内营养。ESICM指南建议在出血停止后24~48 h内开始肠内营养［109］。若血性胃内容物<100 ml/d，可采用肠内营养泵泵入营养液，推荐鼻饲速度（20~50 ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常；若血性胃内容物>100 ml/d，应慎用鼻胃管喂养，可考虑行胃肠减压联合鼻空肠管喂养［109］，若仍然不能耐受，则考虑补充性肠外营养治疗。

    推荐建议37：肠内营养是预防应激性溃疡和上消化道出血的保护因素，对应激性溃疡患者建议早期使用肠内营养。对上消化道出血患者，建议出血停止后24~48 h可进行肠内营养。

    （三）亚低温治疗

    亚低温条件下，人体代谢率低，胃肠动力弱，肠内营养能否耐受，是否并发呕吐、误吸等并发症是需要解决的问题。英国研究者Williams和Nolan［111］研究心跳骤停后进行低温治疗的患者发现，在低温期，肠内营养耐受率为处方剂量的72%；复温期，肠内营养耐受率为处方剂量的95%；正常体温期，肠内营养耐受率为100%。恶心、呕吐等并发症的好发时间在低温治疗开始后的24~48 h。因此，亚低温治疗期间给予相应常温时剂量的75%，或者采用幽门后喂养的方式，可以增加患者的耐受性，降低恶心、呕吐、误吸的风险。

    推荐建议38：亚低温治疗时可进行低剂量（75%）肠内营养喂养，复温后逐渐增加剂量。亚低温治疗期间应更积极地采用改善胃肠道耐受性的方案。

    （四）俯卧位通气

    俯卧位通气患者的能量需求较普通机械通气患者高30%~50%，而由于体位的原因，患者的腹内压增加，胃蠕动能力下降，导致82%的患者在俯卧位肠内营养时存在耐受性问题，每日喂养量反而较仰卧位患者更低，使俯卧位患者发生营养不良风险高达70%［112］。有研究表明，在俯卧位接受机械通气的严重低氧血症危重患者中，肠内营养是可行的、安全的，并且与胃肠道并发症的风险增加无关［113］。因此不建议单纯因俯卧位通气而停止肠内营养治疗。

    俯卧位时改善喂养耐受性的措施：

    1.在俯卧位通气实施前建议提前1 h停止肠内营养，并回抽检查GRV，防止翻身及俯卧位通气过程中发生反流误吸。

    2.俯卧位通气开始前后均需测量人工气道气囊压力，维持气囊压力2.94 kPa。

    3.在俯卧位通气体位摆放时注意避免压迫患者腹部，且保持床头抬高，以降低腹内压，避免增加胃排空障碍。

    4.使用促胃动力药有助于减少肠内营养不耐受情况的发生，增加肠内营养的用量。

    5.有条件的医疗机构可以超声监测胃窦运动指数来指导俯卧位通气患者肠内营养的实施。

    推荐建议39：不建议单纯因俯卧位通气而停止肠内营养治疗，注意采取改善喂养耐受性的措施。

    （五）机械通气

    机械通气是引起医源性喂养不足的原因之一。神经外科重症患者自主呼吸障碍会延长机械通气时间，可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。神经外科重症患者下丘脑、脑干等神经功能受损，容易出现胃排空障碍，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分越低，机械通气支持对患者的能量需求及胃肠功能影响越大。

    使用机械通气的神经外科重症患者早期常同时存在血流动力学不稳定，此阶段肠内营养的使用应参考休克状态时肠内营养的建议。复苏后只要胃肠道解剖完整并具有一定的功能（特别是运动功能/吸收功能），应尽早开始肠内营养，肠鸣音恢复不是肠内营养的必要条件。研究表明，早期（24~48 h内）开始肠内营养的患者可以减少机械通气时间，早期低热量喂养（<20 kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.2~2.0 g·kg-1·d-1）同样适用于机械通气的患者［114］。同时接受肠内营养的患者应每7天进行一次每日能量需求监测，以便营养支持策略的调整。

    研究表明，神经外科重症机械通气患者采用鼻肠管留置的方式行肠内营养治疗，有助于患者意识恢复，改善营养指标，降低VAP、反流、误吸等并发症发生率，缩短病程。对于肠内营养患者，床头抬高45°有助于胃内容物的排空，减少并发症如胃排空延迟、胃残留量增加、胃食管反流、呕吐、误吸和VAP等的发生［115］。国外同样有研究证实床头抬高>30°有助于减少机械通气患者口腔分泌物、反流和误吸而不增加压疮的发生风险［116］。

    推荐建议40：神经外科重症患者单纯机械通气状态不建议延迟启动肠内营养。

    （六）镇静镇痛

    镇静镇痛患者能量需求减少，镇静镇痛会延迟胃排空，无论是否同时使用神经肌肉阻滞剂，深度镇静患者喂养不耐受风险都有可能增加。阿片类镇静镇痛药物的使用可影响患者营养代谢，降低胃肠蠕动能力，引起胃猪留、便秘、胃食管反流、体质量减轻、营养不良等营养问题，会阻碍神经外科治疗结果。

    推荐建议41：神经外科重症患者镇静镇痛下可采用较低的热量喂养。

    【七、神经外科重症患者营养治疗流程管理】

    多项临床研究发现：应用喂养流程管理的干预组，较对照组肠内营养实施天数显着增加、肠内营养的启动时间也有所提前，且降低病死率、缩短住院时间，有效改良患者预后。建议在营养治疗过程中采用喂养流程管理（图1），并对喂养不耐受现象进行监测及处理（图2）。

    推荐建议42：在神经外科重症患者营养治疗过程中推荐应用流程管理。

    【八、神经外科重症患者营养治疗过程中的护理】

    护理是营养治疗实践中的重要部分，在神经外科重症患者营养治疗过程中建立由医生、营养学专家、护士及药剂师组成的多学科营养治疗团队，有助于监测营养治疗患者的营养状况，减少胃肠道不耐受，并降低住院时间和医疗费用。

    1.操作要求：护理在肠内营养操作中，需要注意严格无菌操作流程，避免反复使用注射器、营养泵管等一次性物品以及保持良好的手卫生习惯有助于降低肠内营养液细菌污染的风险，从而降低细菌性腹泻的发生。同时护理需要关注胃肠营养的“三度”即营养液的温度、速度和浓度，建议使用专用的胃肠营养泵以提供稳定的输注速度和适温的营养液，减少胃肠道反应。

    2.营养治疗的监测与调整：在营养治疗期间，经常需要根据患者的胃肠道情况调整喂养策略，建议护理每日常规进行腹围的测量，监测并记录大便的次数、性状及数量，每日开始肠内营养前抽吸胃内容物，了解胃残余情况并反馈医生，与医生共同制定肠内营养的策略。在出现胃肠道不耐受情况时，需要增加监测的频次，根据患者情况的变化及时调整胃肠营养。

    3.体位：在无禁忌证情况下，肠内营养时应保持床头抬高30°~45°，注意避免压疮，可减少误吸导致的吸入性肺炎。

    4.管路：持续输注营养液每4小时或每次中断输注或给药前后用20~40 ml温水冲管。营养输注管路应每天更换一次。应用经皮造瘘管进行肠内营养，需要每天应用温肥皂水或清水清理造口，同时防止管道堵塞和脱落。

    推荐建议43：推荐护理作为神经外科重症患者营养治疗团队的重要组成部分。

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